第１章　新しい医療計画の現状と将来展望

第５次医療法改正による新医療計画の導入背景を読む
医療計画で４疾病の機能別医療機関名はどこまで記載されたか
なぜ医療機関名の公表記載はリスト方式になったのか
４疾病の連携体制を詳しく記載している自治体はどこか
自治体が医療計画で重要視している数値目標にはどんなものがあるか
がん対策推進基本計画で大きく変わるがん医療の地図
国のがん対策推進基本計画は「がん医療の均てん化」がキーワード
地域がん診療連携拠点病院の外来化学療法への取り組みは必須になる
脳卒中の医療連携で記載された医療機関の特徴
脳卒中の急性期病院においてもはやｔ-ＰＡ実施は必須になっている
脳卒中の目標指標で多いのは地域連携パスの整備
新しい医療計画を受けて地域の医療現場の動き
地域連携パス作成に保健所がステークスホルダーとして登場してきた
病院が考えるべき“新医療計画の攻略法”は何か
診療機能強化など医療計画に対応した経営戦略の練り直しが必要になる
製薬企業MRも注目する病院の「地域医療連携室」の活動
医療費抑制を目指す「特定健診・特定保健指導」は新しい市場を創出するか
（表）４７都道府県における医療計画

第２章　医療連携ネットワークと地域連携パスの将来予測

新しい医療計画で地域医療連携のあり方が変化してきている
紹介率を指標とした診療報酬の廃止も連携の形の変化を促す
ある自治体病院が退院マネジメントの専門組織を設置した理由
病院の医療連携室が地域連携をマネジメントする時代
製薬メーカーも地域医療連携の進展に深い関心を寄せる
在宅医療の地域インフラづくりもこれからさらに拡大していく
連携ネットワークでは薬剤処方は地域の開業医主導に？
連携ネットワークは脳卒中診療中心に増加してきている
静岡市の医師会主導の連携ネットワークはなぜ成功したのか
行政や保健所が主導する地域連携パスは成功するか
糖尿病ネットワークは各地域で拡大、積極的な取り組みが始まっている
がん診療ネットワークでは有力民間病院の取り組みが早い
次期改定以降で診療報酬評価される地域連携パスを予測する
なぜ病院勤務医は地域連携パスの運用に消極的か
連携パス乱立から統一地域連携パスを作成する動き
静岡市では脳卒中連携システムが２次医療圏で標準化されている
地域医療連携のＩＴ化は低コスト、機能限定が成功のカギ
地域医療連携と製薬企業の取り組みの現状
製薬企業が主導する地域連携パスは成功するのか
脳卒中の地域医療連携でt-PAのプロモーションに変化
地域医療連携マップを提供するニュービジネス
医療連携業務をアウトソーシングする時代はそこまで来ている
（表）主要地域連携診療計画管理料・地域連携診療計画退院時指導料届出状況

第３章　拡大する医療ネットワークと地域連携パスの実態

■岐阜大学附属病院
地域医師会ネットワークが主導して医療圏統一連携パスを作成・運用
岐阜地域統一連携パス（岐阜地域医師会連携パス）
　　人口約８０万人の医療圏をかかえる岐阜市医療圏で統一地域連携パスを運用
　　２次医療圏で統一連携パスを使用して連携医療の質を均一化
　　統一地域連携パスはまずｆａｃｅ ｔｏ ｆａｃｅの人的交流から始まる
　　統一地域連携パスは開業医師が使いやすいことを念頭に作成
　　「岐阜地域医師会連携パス」の特徴は記載項目等をシンプルかつ共通化したこと
　　統一地域連携パスの対象疾患も6疾患に拡大中
　　「心筋梗塞地域連携パス」の対象はＰＣＩ後で心不全のない患者
　　「ウイルス性慢性肝炎地域連携パス」は検査のスパンに合わせて4種類を作成
　　統一地域連携パスの場合、薬剤選択は原則診療所側の自由選択に
　　脳卒中など６疾患で岐阜地域統一連携パスが運用されている
　　新たに取り組まれる「認知症の地域医療連携モデル」
　　地域医療連携のＩＴネットワーク構築に取り組む岐阜医療圏
　　岐阜医療圏の地域連携パスの電子化は小規模・省コストが前提
　　医療費の抑制効果など地域連携パスの評価について
　　岐阜大学附属病院では「医療連携センター」を軸に“地域医療連携の時代”に備える

■鶴岡市立荘内病院～地域の病院・診療所（鶴岡地区医師会）
｢緩和ケア普及のための地域プロジェクト｣からがんの病診連携の行方を占う
ＯＰＴＩＭ庄内プロジェクト（山形県鶴岡市）
　　全国でがん診療連携拠点病院が整備されてきた
　　がん医療はがん診療連携拠点病院に集約されていく
　　がん治療とともに緩和ケアが行われる包括的がん医療の構築が施策目標
　　庄内プロジェクト、がん地域医療連携のモデル作りで動き始める
　　わが国のどこにでもあるような地域のがん医療の質向上のモデルとして選定
　　地域の開業医師に緩和ケアの正確な情報を伝えることから始める
　　地域の開業医師、訪問看護師をがん診療連携のパートナーに
　　開業医の大半がこれまでオピオイドを使った経験が皆無
　　地域の調剤薬局にも緩和ケアプロジェクトへの参加を求めていく
　　製薬メーカーや機器メーカーには在宅医療等の情報提供を求める
　　緩和ケアの地域連携パスへの取り組みはあるか
　　庄内プロジェクトのゴールはがん診療の在宅ケアシステムの構築
　　病院医師に求められる「患者を抱え込まない」という意識改革
　　緩和ケアプロジェクトに地域の連携ネットワークＮｅｔ ４Ｕを活用
　　対象患者１６名が登録され介入プログラムを実施
　　長崎市プロジェクトは地域の開業医師が主導する緩和ケアネットワークづくり
　　長崎Ｄｒ．ネットは在宅医療に開業医同士が連携して対応する仕組み
　　開業医連携で在宅療養支援診療所の要件である２４時間対応もクリア

■北多摩南部脳卒中ネットワーク研究会
大都市圏の連携不毛エリアを地域完結型医療の最前線に変身させたヒューマンネットワーク
北多摩南部脳卒中ネットワーク研究会による地域統一型脳卒中地域連携パス
　　ブランド急性期病院が集中する北多摩南部保健医療圏の連携事情
　　東京２次医療圏で脳卒中の共通地域連携パスが動き出す
　　地域医療計画で地域完結型医療がようやく動き出したが…
　　地域完結型の脳卒中診療体制構築を目指した「北多摩南部脳卒中ネットワーク研究会」
　　医療圏内に新たなリハビリ資源の創設を目標に掲げて活動
　　活動の成果として医療圏内に回復期病棟をオープン
　　北多摩南部脳卒中ネットワーク研究会は「人」のネットワーク
　　急性期から在宅に移行するまでのシームレスな地域連携パスの作成を開始
　　「急性期～回復期」「回復期～在宅」の２種類からなる地域連携パス
　　北多摩南部脳卒中地域連携診療計画書（地域連携パス）の流れ
　　地域連携診療計画書の記入時期と活用方法

■富山市地域医療情報システム
いち早く診療所とのＩＴ連携ネットワークを構築して自治体病院の存在感を示す
「たてやま医療連携ネット」（富山市民病院）
　　富山県で初めて地域医療支援病院に指定される
　　地域医療連携の取り組みを市民病院のセールスポイントに
　　富山市民病院と近隣診療所をオンデマンドネットワークで結ぶ
　　低コスト、短期間での導入・運用が可能であったことが導入のポイント
　　カルテ・レポート閲覧の際はカルテ及びレポート連携サーバを経由でセキュリティを担保
　　ＩＴに不慣れな医師のためにアナログ部分も残し、ふれあい地域医療センターでフォロー
　　同じ医療圏内に病院ごとのＩＴネットワークが立ち上がるのは・・・

■国立病院機構長崎医療センター・市立大村市民病院～地域診療所
先行した医療ＩＴ化事業失敗の徹底分析から生まれた低コストかつ“使える”ＩＴ連携システム
あじさいネットワーク（長崎地域医療連携ネットワークシステム）　
　　なかなか成果が生まれない国の医療機関のＩＴ化施策
　　「あじさいネットワーク」は地域発の医療情報共有ネットワーク
　　長崎医療センターへの紹介患者の診療情報共有ニーズが発端
　　システム構築に当たっては低コストでいかに“使えるものにするか”が課題に
　　インターネットＶＰＮの技術で低コストのセキュリティ性を実現
　　システム成功には目的を深く理解した“コーディネーター役”が重要
　　運用面でも個人情報を保護するためにさまざまな対策を導入
　　あじさいネットワークは診療時間帯のアクセスがピークに
　　あじさいネットワークのこれからはどうなっていくのか
　　自立の精神が地域医療を救う

■山形県鶴岡地区ＩＴ連携ネットワーク
２次医療圏における地域医療連携ＩＴネットワークの“成功イメージ”を強く暗示
医療連携ネットワークシステム「Ｎｅｔ ４Ｕ」（ネットフォーユー）　
　　２００２年運用開始の「医療連携型電子カルテシステム・Ｎｅｔ ４Ｕ」
　　地域医師会に設置されたサーバーで管理するASP型のネットワーク
　　医療連携型電子カルテネットワークシステム「Ｎｅｔ ４Ｕ」の表示ページ
　　中核医療機関の荘内病院との連携件数が伸びなかったのが誤算
　　「Ｎｅｔ ４Ｕ」が威力を発揮しているのは在宅医療の現場
　　なぜ地域医療連携ネットワークシステムとして運用継続できているか
　　地域連携パスを複数医療機関がリアルタイムで共有し始める
　　大腿骨頚部骨折、脳卒中の維持期・在宅連携ネットワーク化も視野に入れる
　　二次医療圏における地域医療連携のＩＴネットワークの成功イメージ

■日本医科大学千葉北総病院脳神経センター
脳卒中医療施策の変化に対応した急性期病院発の地域連携パス
印旛脳卒中地域連携パス（ＩｎＣｌｉＰＳ）　
　　ドクターヘリによる救急救命では全国でも有数の実績を挙げている
　　脳卒中医療体制の機能分化施策に対応して地域連携パスに取り組む
　　急性期病院主導で地域連携パスの作成が始まる
　　地域の回復期施設の地域連携パスをたたき台に議論
　　ＩｎＣｌｉＰＳは急性期・回復期・療養期を分離したバージョン
　　ＩｎＣｌｉＰＳの適応基準を、ｍＲＳを使用して作成
　　ＩｎＣｌｉＰＳの特徴は急性期と回復期を分離したこと
　　スムーズな運営のために重症者の転院先はバランスよく振り分ける
　　医療圏内での脳卒中地域連携パスの統合化の必要性
　　地域連携パスの改定、次は回復期施設の主導で
　　地域連携パスのＩＴ化はまだ時期尚早ではないかという医師の意見

■（財）横浜勤労者福祉協会・汐田総合病院
脳卒中の地域連携は維持期リハがカギになると地域開業医に積極的なアプローチ
横浜東部脳卒中連携の会・神奈川東部脳卒中連携の会　
　　回復期リハビリテーション病棟の運営面からも連携は不可欠
　　汐田総合病院が参加する「横浜東部脳卒中連携の会」と「神奈川東部脳卒中連携の会」
　　「横浜東部脳卒中連携の会」は急性期－回復期病院－開業医の連携
　　病診連携Wの会という病診連携のスタイルが根付いていた地域
　　理想とする地域密着型リハビリシステムが出来上がる
　　回復期～開業医の維持期連携は脳卒中の情報流通の変化にもつながるか
　　近隣5区の急性期、回復期病院15施設が参加して連携ネットワークをつくる
　　回復期施設経営には広域の急性期病院との連携も必要
　　脳卒中の地域連携パスは２００８年５月より本格運用

■富山市脳卒中地域連携パス研究会
２次医療圏で統一された脳卒中の地域連携パス作成・運用の先行モデル
大腿骨頚部／転子部骨折地域連携パス・脳卒中地域連携パス　
　　双方向の医療連携システム「たてやま医療連携ネット」を導入
　　大腿骨頚部／転子部骨折の地域連携パスは２００６年６月より運用開始
　　地域連携パスを運用で平均在院日数が２.２日短縮される
　　有力病院ごとに地域連携パスが乱立、回復期からは統一地域連携パスの要望が
　　富山脳卒中地域連携パスと富山医療圏における脳卒中の連携事情
　　富山市脳卒中地域連携パス研究会で１年をかけて完成させる
　　重症度に関係なく、すべての患者に使用できる地域連携パスを目標に
　　急性期から維持期、在宅まで一貫した流れが患者に説明できるパス
　　パス様式は情報量を優先するために「オーバービュー式」を採用せず
　　「手書き用紙」版か「ＣＤ版（エクセルシート）」で運用
　　富山市民病院では運用開始６ヵ月で２５名に適用

■（財）日本心臓血圧研究振興会附属　榊原記念病院
循環器専門の“ブランド病院”が作成・運用する心筋梗塞の地域連携パス
ＰＣＩ地域連携パス　
　　急性心筋梗塞の地域完結型医療への転換が始まる
　　専門病院で初めて地域医療支援病院として承認される
　　患者の「見捨てられ感」解消の答えが地域連携パス
　　ＰＣＩ施術後の患者の診療情報を共有する地域連携パス
　　急性期病院からかかりつけ医への逆紹介を前提とした構成
　　地域連携パスは多忙な開業医の負担を減らす簡易な書式に
　　患者も連携に参加する連携パスで「病院から見捨てられた感情」も払拭
　　「府中市循環器疾患連絡協議会」は連携パス流通のネットワーク
　　連携パスの成果を心不全・心房細動・心臓弁膜症等の術後管理に適用していく構想
　　連携ネットワークを医師だけでなくコメディカルにも拡大していく

■鶴岡市立荘内病院～
湯田川温泉リハビリテーション病院・鶴岡協立リハビリテーション病院
医師会主導で電子化された山形県鶴岡地区の地域連携パス
鶴岡地区地域連携パス（大腿骨近位部骨折・脳卒中）　
　　地域医師会が主導して地域医療連携のＩＴ化を進めたエリア
　　大腿骨近部位骨折の地域連携パスは２００６年７月に運用開始
　　地域連携パスのアウトカムを平均在院日数１４日に
　　地域連携パスを電子化してネットワークで運用・管理する
　　脳卒中地域連携パスを完成させ、電子化して運用を開始
　　大腿骨頚部骨折、脳卒中の維持期連携も視野に入れる
　　鶴岡地区のITネットワーク、ＩＴ地域連携パスの成功の秘訣

第４章　２００９年版特集－特別寄稿－

４７都道府県の医療計画の進捗状況を読む
～新医療計画はシナリオどおり進んでいるのか?　何が問題で、何が評価できるのか？～
東京医科歯科大学大学院教授　川渕孝一
　　はじめに
　　新医療計画で何が変わったか、何が変わるのか
　　１．医療機能の分化・連携を促進し、切れ目のない医療提供体制の確保を図る
　　２．住民・患者にわかりやすくする
　　３．数値目標を示し、事後評価を含め継続的な評価ができる
　　事例研究に見る「見える化」の利点
　　１．グループ病院の連携強化
　　２．自治体病院と公的病院との役割分担
　　結びに代えて

新たな地域医療計画と４疾患地域連携クリティカルパス
国際医療福祉大学三田病院副院長・国際医療福祉総合研究所長
国際医療福祉大学大学院教授　武藤正樹
　　はじめに
　　１．脳卒中の地域連携クリティカルパス
　　２．がんの地域連携クリティカルパス
　　３．循環器疾患の地域連携クリティカルパス
　　４．糖尿病の地域連携パス
　　５．地域連携クリティカルパスから疾病管理へ
　　おわりに

第５章　各種施設類型別取得・施設基準届出状況

各種施設類型別取得・施設基準届出数（都道府県別）
８項目における施設類型別取得・施設基準届出数・対病院数比率（表）
８項目における施設類型別取得・施設基準届出数・対病院数比率（グラフ）
各種施設類型別取得・施設基準届出数（都道府県・医療機関別）

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